希臘寓言裡，潘朵拉的盒子被打開，禍害緊接著來。近期延燒的癌友標靶治療理賠爭議，就像撬開盒子的鑰匙。

健保署因核刪癌友的住院給付，醫院不再讓病友住院做標靶治療，引發癌友擔心高額藥費，拿不到保險理賠。

健保署認為，很多標靶是口服藥，病友不必住院，不然是浪費健保資源；癌症希望基金會主張，保險公司應依循金管會二○一○年發函，檢討具高度替代性的醫療行為，放寬理賠新的癌症治療和用藥，如標靶，病友不必再為了理賠而拜託醫師協助安排住院。

但保險公司更不滿，當初保單設計，標靶不盛行，費率沒有算入，代表保戶沒為標靶付錢。「即使如此，十幾年來只要癌友提供住院證明，我們還是照賠，」一家中大型壽險公司主管委屈地說。

癌友、保險公司、健保署各自有理，風暴核心，圍繞在問世數十年的住院醫療費用保險，俗稱「實支實付險」。

各自有理的四百億保險論戰

實支實付險是健康險的一種，跟其他醫療險最大不同，除了理賠病房費和手術費，還多了一項雜費，保戶住院期間的醫療支出，包括藥費、醫療衛材、檢驗費、麻醉費，都可在額度內理賠，因此深受保戶歡迎。

依照壽險公會研究，每位投保健康險的保戶，平均持有健康險四．四七件。二○二二年健康險的保費收入突破四千億大關，業界估計，實支實付險約佔一成、達四百億的市場規模。

回應輿論，壽險公會允諾成立工作小組做檢討。但《天下》遍訪保險局、保險業者到保險學者，都認為一旦為標靶開了大門，後果不堪設想。

一來，業者依法站得住腳。目前的實支實付，屬於「住院醫療費用保險單」，條文開宗明義就指出，住院是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院。無論病房費、手術費、住院醫療費用（俗稱雜費），均以住院為前提。

政治大學風險管理與保險系教授彭金隆解釋，業者當初設計保單，認為保戶能決定要不要看醫生，但住院不是保戶決定，而是醫生出於專業判斷，才以住院作為控管。

「但現在保戶為了取得高價藥，請醫生『幫忙住院』，已經違背保險的隨機性。」 而且，金管會函令也只限手術理賠。保險局長施瓊華解釋，手術費率是看手術發生率，但標靶算藥費，因此是用雜費理賠，兩者精算基礎不同，「原本雜費是看住院發生率，如果連門診發生率都要算進來，實支會變得非常昂貴，」施瓊華說。

除了法規理由，真正的原因是，業者深怕此例一開，自費醫療項目的藥費、耗材，會讓雜費理賠變無底洞。

痔瘡手術三萬變十萬

以自費的痔瘡微創手術為例，平均要花費十萬，藥品、手術耗材、血管組織凝集器、超音波引導薦骨止痛針、檢驗檢查費等費用加總，比手術本身還多。

但其實住院開痔瘡只要三萬。一來一回間，差了兩倍多。

面對社會質疑商業保險落後，沒有隨著醫療技術進步而改約。一家中大型壽險公司主管無奈地說，「十年前你買一台車，會因為現在新車都配有的ABS（防鎖死剎車系統）、TCS（防滑控制系統），找上車廠幫你裝回去嗎？如果不會要求車廠，怎麼會要求保險公司？」過去十年，保險公司也一再提醒民眾，癌症理賠要買防癌險。

另一層原因是，防疫險後，保險公司重傷，風險意識大增，核保、理賠一律拴緊螺絲。

彭金隆解釋，防疫險賠一年，就賠了逾兩千五百億，「而實支是保證續保，要保障到保戶七十到八十歲，一旦放鬆條款，影響深遠，」彭金隆形容。

對保險公司而言，癌症標靶治療理賠爭議只是一個火種。真正害怕的是，近十年愈來愈盛行的高額醫療，已經徹底拖垮實支實付險。

拿保單賺錢陋習，業者賠怕了

「每家實支的損率都高於預期，而且都高出成本，」台灣人壽理賠部副總經理藍東義說。

六月底，台灣人壽新住院醫療保險附約（HNRC）停售，號稱市場最後一張神單。

一家大型壽險公司高階主管解釋，舊保單在設計時，幾乎大家都用健保，很少自費項目，但現在病人去看醫生，醫生會問你有沒有保險，推薦更好的治療方式、更貴的藥，「原本十萬的限額，以前大家平均用六到七萬，但現在都往十萬的極端靠近，原本收的保費就相形不足。」

另一個原因是，保險公司開放保戶拿副本收據理賠，一筆十萬的醫療支出，保戶如果買三張實支實付險，最多可拿到三十萬的理賠，變相多賺二十萬。

一位大型壽險公司主管形容，「民眾知道花愈多，就賺愈多。」

去年台北地檢署起訴連鎖婦產科診所禾馨，就寫到禾馨配合產婦理賠需求，偽造醫療收據，把自費疫苗、醫美療程灌入醫師手術費等，衝高出院收據。

「保單損率超過後，在接軌新的國際會計制度，對公司非常不利，」彭金隆補充，「保險公司不會為了做善事，拖垮本業。」

三十歲女性的保費漲兩倍

保險公司吃不消實支實付險的第一個案例，就是兩年前宏泰人壽的薰衣草保單。一般保險公司要漲保費，做法是下架舊保單，上架新保單，因舊保單保證續保，因此舊保戶的費率不變；但宏泰直接調整費率，連舊保戶都要多掏錢，才能延續醫療保障。儘管條款保障保險公司可調整費率，但真正對舊保戶動刀，宏泰是第一家，引起軒然大波。

後來，保險局以保費調漲欠缺合理性，對宏泰開罰，且禁止保費調漲，但之後，通路銷售保單時，要保戶多簽一張「費率調整同意書」。「以前我賣保單，都跟保戶打包票，跟我買了，費率就固定不變，但現在我不敢這麼說了，」威盛保險經紀人處經理賴宜鋒說。

宏泰薰衣草的特例，未來恐怕成為常態。

「醫療技術進步愈來愈快，費用愈來愈高，保單會愈來愈常調費、改版，」藍東義預測。

今年以來，除台灣人壽外，宏泰、中國人壽也跟進下架舊保單，新保單理賠限縮，保費還變貴。賴宜鋒舉例，新商品的門診手術理賠額度降低，且一年有理賠次數限制，手術理賠由原無範圍限制，現在都強調要符合健保支付標準「2-2-7」才賠，如腎結石震波碎石術就不賠。

「禾馨案以後，三十歲女性的保費漲幅最大，」賴宜鋒觀察。以台灣人壽新舊實支實付險為例，買二十萬的雜費額度，年繳保費從四六五八元漲到一萬一三 九元，漲幅超過兩倍。

施瓊華也示警，本來保險公司願意從寬理賠，但被濫用後，趨勢是愈來愈嚴，甚至為控制損率，設定理賠總額，意思是保戶賠滿後，契約自動終止，保戶無法續保。

標靶要能賠，回歸損害賠償

「現在實支變成硬市場，」彭金隆解釋，保戶被迫面對更高的保費、更低的承保範圍、更嚴格的承保標準，「時間短則兩年，長可達到十年之久。」

隨著實支實付險的財務缺口擴大，保險圈愈來愈有共識，走回損害填補的老路。顧名思義，保戶花多少，保險公司賠多少，保戶不能從保險賺錢。「走到損害填補，沒有道德風險，損率可控下，保險公司才可能不去卡住不住院，」藍東義認為。

國泰人壽副總經理凃薏如說，二○○五年以前，實支實付險就是採損害填補，假設保戶在國壽、南山人壽各買一張限額十萬的實支實付險，就醫花了二十萬，在國壽賠十萬，不夠的部份由國壽開立差額證明，保戶才能去南山申請理賠。但如果醫療支出在十萬內，南山就不賠。

施瓊華說，先由壽險公會凝聚共識，金管會再提供協助。但她強調，如果損害填補原則上路，舊保戶一定不受影響。

兩年後，台灣將成為僅次於日本、亞洲第二老的國家，醫療支出將會成為個人、社會沉重的負擔，台灣不該浪費這次危機，須務實尋求新路。